對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。
袢利尿劑作為高效利尿劑，在心衰治療中扮演著重要的角色。呋塞米是臨床上最常用的一線利尿劑，近些年托拉塞米備受推崇。本文對兩種藥物的作用機(jī)制、藥動學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及相互作用等要點(diǎn)進(jìn)行梳理，為臨床合理用藥提供參考。
01作用機(jī)制
呋塞米和托拉塞米都屬于袢利尿劑，主要作用于腎單位髓袢升支粗段，特異性阻斷 Na?-K?-2Cl? 轉(zhuǎn)運(yùn)通道，從而抑制 Na? 和水的重吸收，排出接近于等滲的尿液。
托拉塞米除了以上作用外，還具有抑制醛固酮分泌的作用。通過抑制遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞醛固酮與其受體結(jié)合，降低醛固酮活性。這一作用不但進(jìn)一步增強(qiáng)了托拉塞米利尿、利鈉效果，且使其排鉀作用明顯弱于呋塞米。
02藥動學(xué)
表 1. 呋塞米和托拉塞米藥動學(xué)特點(diǎn)的對比
03適應(yīng)癥
下表只列舉了國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證，僅供參考，臨床用藥以說明書為準(zhǔn)。
表 2. 呋塞米和托拉塞米的適應(yīng)證
04心衰領(lǐng)域指南推薦
-《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018 版）》
有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米 20~40 mg（或等劑量其他袢利尿劑）。
有明顯液體潴留的慢性心力衰竭患者，首選袢利尿劑，最常用呋塞米。
-《心力衰竭合理用藥指南（第 2 版）》
- 有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。靜脈應(yīng)用可在短時間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選并及早應(yīng)用。對伴有低灌注的急性心衰患者，袢利尿劑應(yīng)在達(dá)到充分灌注后再使用。
- 有液體潴留證據(jù)的慢性心力衰竭患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ 類，C 級）。袢利尿劑作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，適用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好。
05心衰領(lǐng)域的用法用量
呋塞米和托拉塞米二者用法相同，口服或靜脈應(yīng)用，較少采用肌肉注射的方法。如果在治療心衰患者的過程中，呋塞米療效不佳，可以采用呋塞米與托拉塞米交替應(yīng)用或直接換成托拉塞米，以增強(qiáng)速尿利尿效果。
表 3. 呋塞米和托拉塞米的用法用量
06不良反應(yīng)及處理措施
呋塞米和托拉塞米總體上還是相對安全的。呋塞米容易產(chǎn)生低尿鉀、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，大劑量使用后可能產(chǎn)生利尿抵抗以及高血糖、高尿酸血癥、血尿、腹脹、心律失常等，不利于長期治療。
托拉塞米最常見的不良反應(yīng)為頭痛、頭昏、惡心、虛弱、嘔吐、高血糖、排尿過多、抑郁、口干、直立性低血壓、疲倦和消化不良等，且癥狀較輕，多為一過性。
表 4. 呋塞米和托拉塞米的不良反應(yīng)及處理措施
07相互作用
說明書中提及呋塞米不宜與葡萄糖注射液混合，而托拉塞米可以與葡萄糖溶液合用。在實(shí)際應(yīng)用中呋塞米、托拉塞米與多種藥物存在配伍禁忌，見下表。
表 5. 與呋塞米和托拉塞米存在相互作用的藥物
08總結(jié)
托拉塞米利尿作用表現(xiàn)更佳，且托拉塞米的排鉀作用明顯弱于呋塞米，對鎂、鈣等電解質(zhì)及尿酸、葡萄糖和脂類亦無明顯影響，因此不易引起電解質(zhì)紊亂，且對于心衰患者不易出現(xiàn)藥物抵抗。
呋塞米價格低廉且上市時間較長，擁有一些托拉塞米不具有的適應(yīng)證，比如高鉀血癥、高鈣血癥等。
參考文獻(xiàn)：
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